Kwaliteit en veiligheid van ondersteuning en begeleiding

7.1 Inleiding

Kwaliteit ontstaat vanuit de professionele relatie in de driehoek. Het begrip kwaliteit betekent voor iedere unieke cliënt iets anders. Aansluiten bij de wensen, dromen en talenten van de cliënt is waar het om gaat. In dit hoofdstuk staan we stil bij onze visie op kwaliteit en veiligheid en presenteren we kerngegevens. De cijfers krijgen lading door reflectie: tellen en vertellen.

Veiligheid is een integraal onderdeel van de kwaliteit van ondersteuning en begeleiding. Een veilige omgeving – fysiek, sociaal en emotioneel - is een voorwaarde om jezelf te kunnen zijn en jezelf te ontwikkelen. Om veiligheid te bevorderen worden risico’s geïnventariseerd en afgewogen.

Kwaliteit continu verbeteren

We werken continu aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg, begeleiding en ondersteuning en het vergroten van de veiligheid van zowel cliënten als medewerkers. Het afgelopen jaar hebben we fors ingestoken op medicatieveiligheid, deskundigheidsbevordering omtrent onder andere het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen en het leren van incidenten. De kern van alles is dat we de inhoud en de kwaliteit van ondersteuning en begeleiding voor onze cliënten centraal stellen. Ons bewustzijn van de kwaliteit in onze dagelijkse ondersteuning aan cliënten is een continu proces. Op alle niveaus in de organisatie werken we daarom volgens continu leren en verbeteren (PDCA). Hier wordt sterker op gestuurd om telkens weer onze ondersteuning en begeleiding te verbeteren, behaalde resultaten vast te houden en als organisatie niet stil te staan, maar te leren en innoveren. We werken dus niet volgens een vooropgezet vijfjarenplan, maar stellen jaarlijks bij. We betrekken cliënten, ouders/verwanten en medewerkers hierbij.

Grafiek kwaliteit en veiligheid; peildatum 12-10-2017 Grafiek kwaliteit en veiligheid; peildatum 12-10-2017

Om in kaart te brengen wat de stand van zaken was op  kwaliteit en veiligheid hebben alle zorgmanagers een analyse gemaakt van hun locaties. Hierin hebben ze in drie categorieën aangegeven in hoeverre de kwaliteit en veiligheidsthema’s op orde zijn en welke zaken verbetering behoeven.

De grafiek kwaliteit en veiligheid geeft de gemiddelde percentages weer op basis van de analyses die zorgmanagers hebben gemaakt. Het is duidelijk dat alle gebieden rondom kwaliteit en veiligheid vragen om verbetering. Medicatieveiligheid en BOPZ springen er echter uit. Van alle locaties van Vanboeijen heeft 66% de medicatieveiligheid niet volledig op orde of is de status risicovol, volgens de zorgmanagers. Het afgelopen jaar is er fors geïnvesteerd om verbetering aan te brengen op locaties op deze thema’s.  In 2018 zal de aandacht voor deze thema’s verder worden doorgezet.

7.2 Incidenten

Een belangrijk instrument om de cliëntveiligheid en de kwaliteit van zorg te waarborgen is een incidentmeldingssysteem. De gedachte achter het melden van incidenten is dat, door het systematisch registreren en analyseren van incidenten, fouten in zorgprocessen kunnen worden opgespoord en verholpen. Het melden van incidenten heeft als doel de veiligheid voor cliënten, maar ook voor medewerkers, te verbeteren.

Binnen Vanboeijen is een MIC-commissie (MIC-cie) actief. Eens per kwartaal komt de MIC-cie bijeen om een trendanalyse te maken van alle incidentmeldingen. Het doel van de MIC-cie is het systematisch analyseren van meldingen, trends herkennen, rapporteren en adviseren naar organisatorische eenheden en input leveren die bijdraagt aan de verbeteringen van veiligheid en kwaliteit van zorg binnen Vanboeijen. Ieder kwartaal worden alle incidentmeldingen uit de organisatie gebundeld in één rapportage. De MIC-cie analyseert de rapportage en adviseert ten aanzien van preventieve en corrigerende maatregelen aan de directie, afdelingen en andere commissies.

In onderstaande grafieken is te zien dat in elk kwartaal meer dan 50% van alle incidenten agressieincidenten zijn. De toegenomen complexiteit van de doelgroep en bijbehorend onbegrepen gedrag is hierbij van invloed. De trend rondom verbale agressie is over het gehele jaar heen stabiel. Vaak gaat fysieke agressie gepaard met verbale agressie. Je kunt bij het maken van een incidentmelding slechts één categorie selecteren.

20% van alle incidenten valt onder de categorie Anders. Dit zijn situaties als bijvoorbeeld inname gevaarlijke stoffen, verkeersongeval of vermissing.

Incidenten rondom seksueel grensoverschrijdend gedrag en valincidenten blijven over het gehele jaar heen consistent. Bij medicatieincidenten is een toename te zien in het laatste kwartaal. Dit kan verklaard worden door de extra aandacht voor medicatieveiligheid, het herschreven beleid en de georganiseerde bijeenkomsten voor medicatiefunctionarissen.

 

 

 

Melding incident cliënt 2017

Project MIC en MIM

Vanboeijen heeft de ambitie om actief te leren van incidenten en bijbehorende verbetermaatregelen, en dit dusdanig in de organisatie en het team te borgen dat soortgelijke incidenten in de toekomst preventief voorkomen kunnen worden. 

Vanboeijen heeft in het verleden onderzoek gedaan en pilots gedraaid om de meldingen rondom cliënten (MIC) en medewerkers (MIM) te optimaliseren. Uit deze onderzoeken en pilotprojecten is gebleken dat het lerende karakter in het proces ontbreekt.

Uit verschillende overlegvormen (onder meer MIC-commissie en kwaliteitsoverleg in de regio) kwam naar voren dat het verbeteren naar aanleiding van incidenten nog verdere ontwikkeling behoeft. Teams/medewerkers zijn onvoldoende bekend met de bedoeling van het melden van incidenten en met de mogelijkheden en hulpmiddelen voor het analyseren van incidenten. Daarbij werd er verschillend omgegaan met het meldsysteem. Sommige teams meldden elke situatie die ‘ongewoon’ was, terwijl andere teams juist alleen de incidentele situaties meldden met schade en letsel tot gevolg. Er waren ook teams die weinig tot geen meldingen maakten. Hierdoor zijn de kwantitatieve cijfers niet betrouwbaar en niet te generaliseren over de gehele organisatie. Dit maakt het moeilijk om feitelijke conclusies te trekken uit de kwantitatieve gegevens.

Het afgelopen jaar heeft een projectgroep vanuit het Project MIC en MIM zich gebogen over het beleid Veilig Incidenten Melden. Er was behoefte aan eenduidigheid in de definitie en meer duidelijkheid over ieders rol en verantwoordelijkheid. In het voorjaar is  herzien beleid opgeleverd waarin de uitgangspunten, nut en noodzaak van het melden van incidenten, een eenduidige definitie en een werkwijze om incidenten te analyseren, beschreven staan. Dit beleid is middels cursussen geïmplementeerd bij een aantal pilotlocaties. De focus lag enerzijds op eenduidig beleid en anderzijds op het leren analyseren van incidenten. De basiskennis van de deelnemende locaties was verschillend. Een aantal teams analyseerde incidenten al, maar was zich daar niet van bewust. Andere teams moesten het nog een paar keer oefenen. Voor hen was de omslag van 'gelijk een oplossing inzetten' naar 'zoeken naar basisoorzaken om de kern van het probleem aan te pakken' een stap om te zetten. 

Om op geaggregeerd niveau analyses te kunnen maken zijn de oorzaken die voortvloeien uit de incidentanalyses door teams van groot belang. In het afgelopen jaar is er een stap gezet om medewerkers deskundig te maken op het gebied van incidentanalyse. Voor het komende jaar zal er gewerkt worden aan een manier waarop de uitkomsten van de incidentanalyses gebruikt kunnen worden om verbeterslagen te maken op team- en organisatieniveau. Dit zal onder andere ondersteund worden door het veiligheidsmanagementsysteem Triasweb. In 2018 zal Triasweb, gekoppeld aan PlanCare 2, geïmplementeerd worden binnen Vanboeijen. Tegelijkertijd zullen alle teams van Vanboeijen gevoed worden met de kennis en vaardigheden om incidenten te analyseren.


 


Bron: Triaspect

7.3 Medicatieveiligheid

Het afgelopen jaar is er fors ingestoken op verbetering van de medicatieveiligheid op locaties. Uit de cirkelgrafiek is te zien dat meer dan de helft van de medicatieincidenten te maken hebben met het vergeten toe te dienen van medicijnen. Welke precieze oorzaken hieraan ten grondslag liggen is niet duidelijk.

Het afgelopen jaar zijn er meer dan 160 medicatiefunctionarissen opgeleid. Bij alle locaties waar medicatieveiligheid risicovol was, is een ondersteuner Kwaliteit en Veiligheid ingezet om gerichte interventies in te zetten zodat de veiligheid van de cliënten niet meer risicovol is. Daarnaast is het gehele medicatie-(keten)proces tegen het licht gehouden. In samenwerking met apotheken, de medische dienst van Vanboeijen, managers en stafafdelingen is het medicatiebeleid grotendeels herschreven. Verder zijn er nieuwe medicatiekasten en -karren geïnstalleerd op locaties. Het komende jaar zullen er eens per kwartaal bijeenkomsten worden georganiseerd voor medicatiefunctionarissen om de kennis up-to-date te houden en om goede ideeën met elkaar te delen.


 

Medicatieincidenten 2017; peildatum 03-01-2018


 

7.4 Omgaan met agressie

In onderstaande cirkelgrafiek is te zien dat 40% van alle agressieincidenten, incidenten zijn jegens medewerkers. Agressie wordt door Vanboeijen niet als vanzelfsprekend beschouwd. We weten dat agressie kan voorkomen en dat het ook iets is waar je mee om moet kunnen gaan. Dit betekent niet dat we binnen Vanboeijen agressie accepteren als iets wat er gewoon bij hoort. Mooi werk voor medewerkers en goed leven voor onze cliënten zijn centrale kernwaarden van Vanboeijen. Basisvoorwaarde hiervoor is dat de leef- en werkomgeving (zoveel mogelijk) vrij is van agressie en geweld.

Wij spannen ons in voor een zo veilig mogelijke leefomgeving voor cliënten, waarbij de cliënt leert met gevoelens van onveiligheid om te gaan en de medewerker leert het gedrag van cliënten zo te verstaan dat hij de uitingen van agressie begrijpt. De medewerker reageert professioneel op uitingen van agressie, waardoor risico’s voor alle betrokkenen worden geminimaliseerd. De medewerker heeft hierbij recht op ondersteuning, enerzijds om professioneel te kunnen handelen richting de cliënt en anderzijds om zichzelf te kunnen beschermen tegen uitingen van agressie. Ten behoeve van het verminderen en voorkomen van agressie hanteert Vanboeijen beleid dat enerzijds gericht is op preventie van agressie en anderzijds op goede opvang en behandeling van eventuele klachten nadat onverhoopt een incident heeft plaatsgevonden.


 

Agressie incidenten 2017; peildatum 03-01-2018


 

7.5 Seksueel grensoverschrijdend gedrag

Ook in het leven van een persoon met een verstandelijke beperking komt het voor dat er sprake is van ongewenst seksueel contact van verbale of fysieke aard. Deze ongewenste aandacht kan negatieve gevolgen hebben voor het lichamelijk en geestelijk welzijn van de cliënt. Het beleid van Vanboeijen is er op gericht elke vorm van seksueel grensoverschrijdend te voorkomen.  Goede bescherming voor cliënten en medewerkers en goede ondersteuning voor slachtoffers zijn essentieel. Cliënten die seksueel grensoverschrijdend gedrag vertonen, dienen te worden begeleid, opdat hun gedrag verandert. Het is essentieel dat medewerkers signalen oppikken en herkennen. Er zijn vele seksueel grensoverschrijdende gedragingen  (aanrakingen, handtastelijkheden, intimidaties, verkrachtingen) en signalen die op seksueel misbruik kunnen duiden.

Bij Vanboeijen geldt de volgende procedure:

  • Medewerker signaleert
  • Medewerker meldt het signaal aan zijn of haar leidinggevende
  • De leidinggevende formeert een kernteam dat onderzoek doet naar de ernst van het incident
  • Indien noodzakelijk neemt de orthopedagoog contact op met de zedenpolitie
  • Vanuit het kernteam wordt er een onderzoek gestart
  • Indien noodzakelijk wordt er een melding gemaakt aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugdzorg

In de cirkelgrafiek is te zien dat het merendeel van de incidenten omtrent seksueel grensoverschrijdend gedrag, betrekking heeft op handtastelijkheid.


 

Seksueel grensoverschrijdend gedrag incidenten 2017; peildatum 03-01-2018


 

7.6 Valincidenten

Vanboeijen wil gezondheidsschade door vallen voorkomen. Vallen is een veelvoorkomend probleem bij ouderen en mensen met een verstandelijke beperking. Oorzaken kunnen o.a. veroudering, neurologische problematiek, visusbeperking, autisme, spectrumstoornissen en afwijkende looppatronen zijn. Vallen kan leiden tot  gezondheidsschade (botbreuken, wonden, hersenschudding) en soms zelfs (indirect) tot overlijden. Door mensen met een verhoogd valrisico tijdig op te sporen en maatregelen te nemen om het valrisico te verminderen kan gezondheidsschade voorkomen worden. Het valpreventiebeleid bestaat uit een aantal onderdelen:

  • In kaart brengen van omgevingsrisico’s met betrekking tot valincidenten
  • In kaart brengen van de cliëntgebonden valrisico´s
  • Onderzoek naar valincidenten uitvoeren
  • Multidisciplinaire beoordeling van valpreventie interventies door het valpoli-team bestaande uit AVG, fysiotherapeut en ergotherapeut

In onderstaande cirkelgrafiek is te zien dat 85% van de valincidenten onder de subcategorie “Onbekend” vallen. Hierbij kan gedacht worden aan struikelen of uit bed vallen. Om meer grip te krijgen op valpreventie zullen, vanuit project MIC en MIM en de implementatie van Triasweb, de categorieën worden uitgebreid.


 

Valincidenten 2017; peildatum 03-01-2018


 

7.7 Vrijheidsbeperkende maatregelen

Op 10 november 2017 bracht de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) een bezoek aan een locatie van Vanboeijen waarin het thema Psychofarmaca centraal stond. De inspectie heeft gekeken naar de manier waarop psychofarmaca onderbouwd wordt voorgeschreven en hoe er wordt gewerkt aan het afbouwen van psychofarmaca.

Wat gaat goed

Het bewustzijn van de verschillende disciplines over het gebruik van psychofarmaca is hoog. Daarbij zien alle disciplines het belang om zoveel als mogelijk de langdurige psychofarmaca af te bouwen. De knelpunten die een goede evaluatie van het afbouwen verhinderen, worden onderkent en er wordt gewerkt aan verbetering. Ten tijde van het bezoek zat de locatie in de implementatiefase van een verbeterd elektronisch cliëntdossier PlanCare 2.

Het te doorlopen proces voor het zorgvuldig voorschrijven of afbouwen van psychofarmaca was bij alle disciplines bekend en de onderlinge communicatielijnen zijn kort. Ook de cliëntvertegenwoordiger voelt zich zeer betrokken en serieus genomen door de zorgverleners.

(Bron: Rapport van het inspectiebezoek aan Vanboeijen in Assen op 10 november 2017)

Wat kan beter

Er wordt niet structureel gebruikgemaakt van geaggregeerde overzichten met betrekking tot psychofarmaca. Incidenteel worden er wel overzichten gemaakt. Die worden gebruikt om het bewustzijn over het verstrekken van psychofarmaca onder zorgverleners te verhogen. De overzichten worden niet geanalyseerd en er worden geen structurele verbetermaatregelen getroffen aan de hand van de overzichten.


 

Percentage afgesproken vrijheidsbeperkende maatregelen; peildatum 03-01-2018


 


In 2017 hadden 327 cliënten van Vanboeijen een afgesproken vrijheidsbeperkende maatregel of maatregelen. 54% van deze afgesproken maatregelen behelst fysieke fixatie. Het uitgangspunt bij het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen is Nee, tenzij.

In sommige gevallen is het toepassen van een vrijheidsbeperkende maatregel onvermijdelijk. In dergelijke gevallen wordt er multidisciplinair beoordeeld welke vorm van vrijheidsbeperking het doel (veiligheid van cliënten waarborgen) dient. Daarbij worden eerst minder ingrijpende alternatieven overwogen. De toepassing van de vrijheidsbeperking moet voldoen aan drie criteria:

  • Proportionaliteit
  • Subsidiariteit
  • Effectiviteit

Alle vrijheidsbeperkende maatregelen die in het persoonlijk plan worden opgenomen moeten voortdurend getoetst worden aan bovenstaande drie criteria.

De BOPZ-commissie heeft het afgelopen jaar bestaande beleidsdocumenten opnieuw tegen het licht gehouden en bereidt zich de komende jaren voor op de implementatie van de Wet Zorg en Dwang. Verder is, met de inrichting en implementatie van PlanCare 2, een BOPZ-kaart ontwikkeld. Hiermee is het inzichtelijk welke maatregelen mogen worden toegepast in welke situaties, met welk doel en wanneer deze maatregel opnieuw geëvalueerd dient te worden.

7.8 Pre-inspecties en interne audits

Pre-inspecties

Het afgelopen jaar hebben er een zeven pre-inspecties plaatsgevonden. Vanboeijen heeft een oud inspecteur gevraagd om bij locaties – onaangekondigd – langs te gaan voor een bezoek. De inspecteur heeft, op basis van zijn bezoeken en bevindingen, rapporten opgeleverd aan de bezochte locaties. Aan de hand van deze rapporten zijn verbeterplannen geschreven voor de locaties. De pre-inspectie houdt de organisatie een spiegel voor over de gesteldheid van de kwaliteit en veiligheid en heeft daarbij een lerend doel. De bezochte locaties zijn aan de slag gegaan met de verbeterplannen onder begeleider en met hulp van de ondersteuner Kwaliteit en Veiligheid en een coach.

 Het komende jaar worden wederom bezoeken ingezet met hetzelfde doeleinde in de vorm van interne audits.

Interne audits

Om inzicht te krijgen in de stand van zaken omtrent kwaliteit en veiligheid binnen Vanboeijen zijn er in- en externe audits en pre-inspecties gevraagd en ongevraagd ingezet als meetinstrument en middel om te leren en te verbeteren.

In 2017 zijn 45 interne audits uitgevoerd bij verschillende locaties met op 1 of meerdere thema's. De thema's zijn evenredig verdeeld over de 45 audits. Er is geaudit onder andere medicatieveiligheid, vrijheidsbeperkende maatregelen, omgaan met tilhulpmiddelen en het elektronisch cliëntdossier.

De audits worden uitgevoerd aan de hand van:

  • gesprekken met medewerkers van wonen, dagbesteding en nachtzorg (24 uurs zorg)
  • het cliëntdossier (wonen, dagbesteding en nachtzorg)
  • de omgeving (appartement/werk-dagbestedingsplek/locatie/gezamenlijke ruimten)
  • gesprekken en dossier van andere disciplines die bij de zorg voor de cliënt betrokken zijn (bijvoorbeeld - afhankelijk van de zorg voor de cliënt - de arts , orthopedagoog en ergotherapeut)
  • gesprekken en gegevens van medewerkers van ondersteunende diensten (P&O/O2, facilitair/ARBO coördinator enz.
  • gesprekken met cliënten/verwanten/vertegenwoordigers

Interne audits maken deel uit van het kwaliteitssysteem van Vanboeijen - Plan Do Check Act (PDCA). Ze zijn een check of afspraken met betrekking tot beleid en processen worden uitgevoerd. Binnen Vanboeijen worden interne audits uitgevoerd vanuit een vraag van een zorgmanager, vanuit een vraag van de organisatie, vanuit een vraag van de directie en bij zogenaamd niet-pluis-gevoel. Iedere locatie wordt in ieder geval eens in de drie jaar geaudit. De onderdelen van het kwaliteitssysteem die geaudit worden zijn hierdoor divers en afhankelijk van bovenstaande signalen.  Daarnaast zullen de locaties waar in juni 2017 een pre-inspectie heeft plaatsgevonden opnieuw geaudit worden door het auditteam. In het najaar van 2017 vonden er maandelijks een 'overall' audit plaatsvinden. Een 'overall' audit houdt in dat de thema’s sturen op kwaliteit en veiligheid, cliëntdossier, deskundigheid en inzet van personeel, medicatieveiligheid en vrijheidsbeperkende maatregelen in één keer worden geaudit. Het streven is dat er ook geaudit wordt op processen.

In 2018 zal er zeven keer een externe audit op medicatieveiligheid geschieden door de apotheker. Daarnaast zal een onafhankelijke partij, het keurmerkinstituut voor de HKZ, toetsen of de kwaliteit van zorg is vormgegeven zoals binnen Vanboeijen is afgesproken en ook of dit conform de geldende wet- en regelgeving is.

Het auditteam

De audits worden uitgevoerd door een team van interne auditoren. In de maanden april en mei is het auditteam getraind in de normen van IGZ en auditvaardigheden procesgericht auditen. Tevens worden zij getraind in gesprekstechnieken afgestemd op de auditpopulatie (medewerkers en cliënten/ vertegenwoordigers) en verslaglegging/rapportage. Naast auditvaardigheden worden zij inhoudelijk geschoold op de normen van IGZ en relevante wet- en regelgeving.

Gedurende het jaar zijn er ter aanvulling op het bestaande team nieuwe auditoren geworven, zodat het totale auditteam bestaat uit 12 auditoren. Medio januari 2018 is er een kennismakingsbijeenkomst georganiseerd voor zowel nieuwe als bestaande auditoren. Alle nieuwe auditoren zijn in februari en maart 2018 getraind in de methodiek van procesgericht auditen. Tevens zijn zij geschoold in gesprekstechnieken afgestemd op de auditpopulatie (medewerkers en cliënten/ vertegenwoordigers) en verslaglegging/rapportage. Naast auditvaardigheden worden zij zonodig inhoudelijk geschoold. Het auditteam wordt gecoördineerd door de medewerker kwaliteit en de ondersteuner kwaliteit en veiligheid.

Procesgericht auditen op thema's

Iedere audit wordt uitgevoerd door in principe twee auditoren volgens de principes van procesgerichte audit. Procesgericht auditen is gericht op toetsen en verbeteren van bestaande afspraken. In de audit staat de kwaliteit en veiligheid voor de cliënt centraal. De auditoren bereiden zichzelf voor aan de hand van relevante normen, documenten en registraties. Na de uitvoering van de audit zorgt de auditor voor de verslaglegging.

Rapportage en verbeterplannen

Van iedere audit wordt een verslag geschreven. Deze wordt toegestuurd aan alle betrokkenen bij de audit, de locatieraad, de zorgmanager en de directeur zorg. Het verslag bevat concrete aanbevelingen voor verbetering. De zorgmanager zorgt ervoor dat een plan van aanpak opgesteld wordt aan de hand van de auditresultaten en ziet erop toe dat deze wordt uitgevoerd. 

De afdeling Kwaliteit & Beleid verwerkt de resultaten van alle audits in een rapportage op organisatieniveau met concrete aanbevelingen voor verbetering.