Persoonsgerichte zorg

5.1 Visie op persoonsgerichte zorg

Persoonsgerichte zorg betekent dat Vanboeijen, binnen haar mogelijkheden, cliënten op basis van hun persoonlijke wensen en behoeften ondersteunt en begeleidt.

Het beste voor cliënten

Dit doen we door te werken vanuit onze bedoeling, waarbij we samenwerken in de bekende driehoek cliënt, ouder/verwant en (persoonlijk) begeleider. Dit is de basis van ons handelen. Het samen verantwoordelijk zijn is en blijft het belangrijkste uitgangspunt. Op locatie worden met elkaar keuzes gemaakt, wordt het eigen werken georganiseerd en wordt de best passende oplossing gevonden binnen de organisatieafspraken die gemaakt zijn. Daarbij vinden we het belangrijk dat wonen, werken, dagbesteding en de zorg in de nacht naadloos op elkaar aansluiten.

We kijken altijd naar de mogelijkheden en de wensen, dromen en talenten van onze bewoners en leveren daarin maatwerk. Voor werken (dagbesteding), vrije tijd en zorg in de nacht ontwikkelen we een krachtige nieuwe visie om nog meer te kunnen betekenen voor onze cliënten.

Het afgelopen jaar hebben we gewerkt aan het verder vormgeven van persoonsgerichte zorg op allerlei manieren. Het samenwerken in de driehoek is daarbij het fundament en komt overal in terug. Vragen als “Welke voordelen levert het de bewoners op?” en “Wordt de bewoner hier beter van?”, vormen het vertrekpunt. Het afgelopen jaar hebben we onder andere gewerkt aan het stevig neerzetten van het individuele persoonlijk plan van iedere bewoner en het opzetten van een structuur waarin cliënten en verwanten kunnen samenwerken met de organisatie op verschillende niveaus.

5.2 Werken in de driehoek

Waarom?

Een mens wil zijn leven kunnen leven op een manier die bij hem past vanuit wie hij is en met de eventuele beperking(en) waarmee hij of zij te maken heeft. Een cliënt bij Vanboeijen vraagt aan ons ondersteuning in het leven. De mensen die hem ondersteunen zijn daarin cruciaal, de manier waarop zij hem ondersteunen ook. Voor hemzelf en voor de ouders/verwanten.

Een cliënt wil ondersteund worden door mensen die luisteren en kijken naar wat hij zegt. Mensen die hem serieus nemen, die hem kennen, die hem begrijpen en hem helpen waar nodig. Eerlijke mensen, leuke mensen, lieve mensen met aandacht en tijd, mensen op wie hij kan vertrouwen. Ouders (en familieleden) willen goede zorg voor hun kind. Ze willen dat die zorg gegeven wordt door mensen die hun vak verstaan en die met hart en ziel hun werk doen, mensen aan wie ze de zorg toe kunnen vertrouwen.

Verbinden aan cliënt en ouders/verwanten

Als medewerkers hebben wij ons te verbinden met onze cliënten. Alleen dan kunnen we de mens voor ze zijn die ze graag naast zich hebben staan en kunnen we goede ondersteuning en begeleiding bieden. We trekken met hen op in het leven, dat betekent automatisch dat we ons te verbinden hebben aan hun ouders/verwanten, ze horen bij het leven van de cliënt. Ouders, maar ook andere familieleden en wettelijke vertegenwoordigers, staan aan de basis van het leven van onze bewoners en daarmee aan de basis van de ondersteuning en begeleiding. In die ondersteuning voor een cliënt zijn we partners, we hebben elkaar nodig. Ouders/verwanten hebben ons nodig om begeleiding en ondersteuning aan over te dragen en wij hebben hen nodig om goede ondersteuning en begeleiding te kunnen bieden aan de cliënt.

Stevige basis

Samenwerken is essentieel, de samenwerking tussen een cliënt, zijn familie en professionals noemen we werken in de driehoek.

We werken samen aan goede ondersteuning en begeleiding die meebeweegt met het leven. Voor iedere cliënt op een manier die bij hem en zijn ouders/verwanten aansluit. Deze stevige basis van samenwerking en ondersteuning maakt het voor cliënten mogelijk hun (eigen) leven te leven en zich te ontwikkelen.

Eigen en gezamenlijke verantwoordelijkheid

Binnen Vanboeijen vinden we het belangrijk dat iedereen vanuit de ‘driehoekgedachte’ werkt, in welke functie dan ook. Iedereen heeft zijn eigen plek en rol in de ondersteuning en begeleiding die we bieden, cliënten en ouders/verwanten hebben ook hun eigen plek en rol. Daarbij hebben we met elkaar een gezamenlijke verantwoordelijkheid en een gezamenlijk doel: ondersteuning en begeleiding die bijdraagt aan een goed leven.

Dubbele driehoek

De dubbele driehoek betekent dat alle functies binnen het zorgteam bij Vanboeijen meer in hun kracht gezet worden. Hiermee worden (persoonlijk) begeleiders, zorgmanagers en coaches bedoeld. Een goed functionerend team dat elkaar helpt, ondersteunt en scherp houdt is essentieel.

De rol van de persoonlijk begeleider willen we ingevuld zien zoals deze in de kern bedoeld is: de persoonlijk begeleider is binnen het totale team een belangrijke sleutelfiguur in de ondersteuning van de cliënt, in het contact met de ouder/verwant en het eerste aanspreekpunt van de woning/dagbestedingslocatie. De persoonlijk begeleider begeleidt het volledige zorgproces en -systeem van de cliënt, is een goede communicator en bouwt continu aan een goede relatie in de driehoek en met alle mensen die daarbij betrokken zijn.

Aanpak

Om het werken in de driehoek te stimuleren en te faciliteren hebben we in het afgelopen jaar een werkmethode ontwikkeld die we willen gaan gebruiken binnen Vanboeijen. De werkmethode is gemaakt op basis van gesprekken met bewoners, familie en medewerkers. De werkmethode is bedoeld als praktische handreiking om samen tot goede zorg te komen. De persoonlijk begeleiders van zowel wonen als werken van de cliënt, hebben hierin een coördinerende en verbindende rol.

Werken in de driehoek is een mens- en relatiegerichte manier van werken en kent drie pijlers:

1. Op zoek naar het verhaal

De eerste stap is het leren kennen van het verhaal van de bewoner en zijn familie. Door op bezoek te gaan, door hen te ontmoeten, door erover te praten als we hen zien.

2. Bouwen aan vertrouwen

Een tweede belangrijke stap is bewust bouwen aan vertrouwen.

Door te luisteren, te begrijpen, het goede te doen,  waar te maken wat we zeggen, respect te hebben, onze grenzen aan te geven en de ander en onszelf serieus te nemen. 

3. We doen het samen

Een derde belangrijke stap is optimaal samenwerken bij de ondersteuning van een cliënt door alle betrokkenen in de driehoek: cliënt, ouder/ verwant, persoonlijk begeleiders, begeleiders, behandelaars, zorgmanagers en andere medewerkers. Ieder met een eigen rol, verantwoordelijkheid, kijk, kennis en ervaring die gelijkwaardig, aanvullend en ondersteunend zijn aan elkaar, verbonden aan het gezamenlijke doel. Goede samenwerking begint met het ontdekken van elkaars verhaal en het bouwen aan vertrouwen. Dit groeit vervolgens met goed contact, heldere communicatie en open overleg, tijdens een jaarlijks gesprek met de belangrijkste betrokkenen en door het hele jaar heen. Hierbij gebruik makend van een gespreksstructuur die helpt samen keuzes te maken en de zorg te dragen met een regelmaat die het mogelijk maakt de zorg te laten meebewegen met het leven van de bewoner. De totale samenwerking is goed als iedereen ervaart: ‘We doen het samen.’

Ik kan hier mezelf zijn en grapjes maken

Stan, bewoner bij Vanboeijen

5.3 Met elkaar op locatie

Bij Vanboeijen ondersteunen we mensen met een verstandelijke beperking vanuit onze overtuiging Goed leven, Mooi werk, Met elkaar. Nauwe samenwerking met onze cliënten en hun ouders/verwanten is daarin onmisbaar. Medewerkers hebben hen nodig om goede zorg te bieden. Goede zorg waar bovendien continuïteit in zit: de medewerkers van Vanboeijen komen en gaan in het leven van cliënten maar de cliënt en zijn ouders/verwanten zijn de mensen die blijven. Daarom vinden we het belangrijk dat de basis van ons handelen ontstaat vanuit de driehoek die we vormen met onze cliënt en zijn ouder/verwant. Dat willen we in de driehoek van iedere individuele cliënt en óók in de driehoek van de locatie. Deze samenwerking gaan wij verder vormgeven op een manier die aansluit bij de ervaringen van afgelopen jaren en die past bij de huidige ontwikkeling. Met ruimte, vrijheid en verantwoordelijkheid om verbeteringen met elkaar op locatie op te pakken, een logisch en samenhangend overleg op locatie en met een helder kader van spelregels en afspraken. Deze manier van werken op de locatie noemen we: ‘Met elkaar op locatie’.

Hoe ziet het eruit?

We voeren binnen iedere locatie op vier verschillende plaatsen overleg/gesprekken waarbij we zorgen voor een logische samenhang en onderlinge verbinding tussen deze overleggen.

  1. Overleg in de individuele driehoek: cliënt, ouder/verwant, persoonlijk begeleider;
  2. Overleg in de groep van cliënten (of gerichte opvang van hun signalen);
  3. Overleg in het team van medewerkers;
  4. Overleg in de locatiedriehoek: cliënt, ouders/verwanten en medewerkers, onder de nieuwe naam: locatieoverleg.

Alle betrokken mensen en rollen uit de driehoek hebben hun plek in dit geheel, iedere rol heeft zijn eigen verantwoordelijkheid en ieder overleg heeft zijn eigen doel en thema’s. Op deze manier zorgen we Met elkaar voor Goed leven en Mooi werk op de locatie.

Ad 1. Overleg in de individuele driehoek

We willen bijdragen aan Goed leven van onze cliënten. Om mensen goed te kunnen ondersteunen en begeleiden moeten we hen leren kennen. We willen weten wie ze zijn, waar ze van dromen en wat hun wensen en talenten zijn. Daar komen we alleen achter in echt contact met hen zelf en hun ouder/verwant. We willen vervolgens keuzes maken die leiden tot goede ondersteuning en begeleiding. Ondersteuning en begeleiding die aansluit bij de mens om wie het gaat en bij het leven en de ondersteuning tot nu toe. Ook dat gaat alleen door nauwe samenwerking in de driehoek die we samen vormen. Dus is er een plek nodig voor dit contact en deze samenwerking: overleg in de individuele driehoek.

Wat is het doel?

Met elkaar continu werken aan passende zorg die de cliënt ondersteunt in het leiden van zijn (eigen) leven.

Wie nemen deel?

De samenstelling van het overleg verschilt per cliënt, per ouder/verwant en per onderwerp. In de basis zijn dit de mensen die deelnemen:

  • Cliënt
  • Ouder(s)/verwant(en)
  • Persoonlijk begeleider(s)
  • Behandelaars

Wat wordt er besproken?

Individuele onderwerpen en vraagstukken in het leven van de cliënt en in de zorg, ondersteuning en begeleiding voor hem of haar.

Ad 2. Overleg in de groep van cliënten (of gerichte opvang van hun signalen)

Cliënten wonen of werken samen op een locatie, zij zijn de bewoners van het huis of de medewerkers/ deelnemers van een werk- en dagbestedingsplek. De keuzes die gemaakt worden gaan hen direct aan, dus moeten ze vanzelfsprekend onderdeel zijn van die keuzes. Dit betekent dat er een plek is waar hun signalen, hun voorkeuren of hun meningen samen komen.

Wat is het doel?

Het dagelijkse leven en werken op de locatie verloopt op een manier die cliënten prettig vinden. Cliënten hebben optimaal invloed en medezeggenschap in hun huis en op hun werkplek.

Wie nemen deel?

  • Cliënten
  • Ondersteuning door begeleider(s)

Wat wordt er besproken/ welke signalen worden opgevangen?

Voorkeuren en behoeften rond gezamenlijke onderwerpen. Onderwerpen die het dagelijks leven van alle cliënten op de locatie raken en waar ieder van hen een belang in heeft. Leidend hierin is wat cliënten belangrijk vinden en wat het voor hen toevoegt.

Wij mogen hier zelf bepalen wat we eten en wat we gaan doen. We maken samen met de begeleiding op afgesproken momenten een planning voor het eten. Als we iets niet lekker vinden dan schrijven we dat op. Als we het kunnen, helpen we ook bij het koken.

Imco, bewoner bij Vanboeijen

Ad 3. Overleg in het team van medewerkers

Op iedere locatie werkt een team van medewerkers, zij werken iedere dag voor een Goed leven van de cliënten op die locatie. Als team zijn zij verantwoordelijk voor de ondersteuning en begeleiding die ze de cliënten bieden zowel op de individuele vragen als voor de gezamenlijke behoeftes van cliënten. Het team organiseert zelf de inhoudelijke ondersteuning en begeleiding en neemt eigen beslissingen binnen de gemaakte organisatieafspraken en wettelijke kaders. Zo vormen de teamleden een krachtig team dat goede zorg kan bieden. Bovendien werken ze samen aan Mooi werk op hun eigen werkplek.

Teamleden moeten vanzelfsprekend onderdeel zijn van de keuzes op hun eigen werkplek. Dit betekent dat er een plek is waar afstemming, samenwerking en medezeggenschap plaatsvindt: het overleg in het team.

We vinden het belangrijk dat binnen alle teams steeds gereflecteerd en geleerd wordt om in de inhoudelijke ondersteuning van cliënten te blijven ontwikkelen. Dat vraagt van iedereen een basishouding om jezelf open te stellen voor nieuwe ideeën en ervaringen, om echt te leren, te ontdekken, te ontwikkelen en te vertrouwen. We willen dat oplossingen, voorstellen en ideeën dan ook echt van de medewerkers, cliënten en familie op locatie zelf komen (eigenaarschap en vakmanschap) en uitgevoerd worden binnen de beschikbare middelen. Op deze manier benutten we de professionaliteit van onze medewerkers, ouders/verwanten en locaties ten volle.

Wat is het doel?

Ontwikkelen, verbeteren en behouden van kwaliteit van leven en de kwaliteit van zorg voor de cliënten op de locatie. En met elkaar een fijne werkplek creëren met prettige onderlinge samenwerking.

Wie nemen deel?

  • Medewerkers
  • Zorgmanager

Wat wordt er besproken?

Zorginhoudelijke en professionele zaken die het hele team aangaan.


Ad 4. Locatieoverleg

Het locatieoverleg is van onschatbare waarde en heeft een belangrijke rol op iedere locatie. Het is een plek voor ouders/verwanten om met de (persoonlijk) begeleider en zorgmanager mee te praten en na te denken over de dagelijkse gang van zaken op de locatie waar hun kind of verwant verblijft. In het locatieoverleg wordt er gesproken over thema’s en onderwerpen als voeding, hygiëne, de inrichting van het huis en het dagprogramma, maar ook thema’s als ethiek. We maken samen duidelijk wat nodig is om het meepraten en -doen van ouders/ verwanten op de locaties binnen Vanboeijen zo goed mogelijk te organiseren.

We willen goede keuzes maken in de driehoek. Niet alleen bij individuele zorg maar ook op locatie in alle dingen die raken aan de leefomstandigheden van de cliënten op de locatie. Cliënten, ouders/verwanten, begeleiders en organisatie kijken ieder vanuit hun eigen invalshoek naar deze dingen. We hebben elkaar nodig om tot de beste keuzes te komen voor de korte en voor de lange termijn, want ook hier geldt: de medewerkers zijn de mensen die komen en gaan, de cliënten en hun ouders/verwanten zijn de mensen die blijven. Dus om 'Met elkaar' goede keuzes te kunnen maken is een plek nodig waar alle invalshoeken samenkomen: het locatieoverleg (voorheen: de locatieraad).

Wat is het doel van het locatieoverleg?

Continu ontwikkelen, verbeteren en behouden van goede leefomstandigheden van de cliënten op hun locatie. Voortdurend met elkaar vertalen wat de kernwaarden Goed leven, Mooi werk en Met elkaar betekenen op deze locatie met inbreng vanuit zoveel mogelijk invalshoeken: cliënt, ouder/verwant, medewerker/begeleider en organisatie/zorgmanager.

Wie nemen deel?

  • Ouders/verwanten (die dat willen) en cliënten (indien zij dat kunnen en willen)
  •  Begeleiders (een vertegenwoordiging uit het team)
  •  Zorgmanager

Wat wordt er besproken?

Gemeenschappelijke onderwerpen die invloed hebben op de leefomstandigheden van de cliënten en die iedereen op de locatie aangaan.

5.4 Persoonlijk plan als centrum van onze ondersteuning

Het persoonlijk plan staat in het centrum van de driehoek. De uitkomst en het resultaat van het gesprek en de samenwerking met cliënt, ouder­­/verwant en (persoonlijk) begeleider is ons beleid per cliënt: het persoonlijk plan.

Speerpunten van het persoonlijk plan zijn:

  • De cliënt centraal: het plan is van de cliënt zelf en wordt geschreven door de driehoek cliënt – ouder/verwant – begeleider
  • Het is multidisciplinair: alle partijen werken erin samen
  • Het nieuwe plan is overzichtelijk: alle informatie van de cliënt is erin terug te vinden
  • Het is toegankelijk: iedereen kan erin kijken, tenzij er om specifieke redenen voor is gekozen bepaalde informatie voor sommigen af te schermen

Uitgangspunten

We zijn bij Vanboeijen met elkaar verantwoordelijk (zowel medewerkers op de locaties als medewerkers van de ondersteunende diensten) om het persoonlijk plan – en daarmee de beste ondersteuning – van een cliënt te realiseren. Dat betekent ook dat we met één persoonlijk plan gaan werken voor de cliënt waarbij de ondersteuningsvraag voor wonen, werk en vrije tijd naadloos op elkaar aansluit.

Hoe kom je tot een goede uitvoering van de afspraken in het persoonlijk plan? Daar heb je het sociale netwerk (familie, vrienden, vrijwilligers, werk, vrije tijd) van een cliënt bij nodig en alle medewerkers die bij Vanboeijen werken, dat noemen we de dubbele driehoek.

We zochten naar een manier om een cliënt bij het Persoonlijk Plan Overleg (PPO) te betrekken. De cliënt houdt erg van foto’s. Samen hebben we de inhoud van het persoonlijk plan vertaald naar foto’s zodat het echt een plan werd van de cliënt. Met ondersteuning heeft ze zelf haar plan gemaakt.

Jan, Persoonlijk Begeleider

Aanpak

Het afgelopen jaar is PlanCare 2 gefaseerd geïmplementeerd bij alle locaties van Vanboeijen. Naast het nieuwe elektronisch cliënten dossier (ECD) heeft ook het persoonlijk plan een andere vorm gekregen. Het implementatieproces kent twee sporen die tegelijkertijd zijn ingevoerd. Ten eerste is er een nieuw systeem technisch geïmplementeerd en ten tweede heeft het persoonlijk plan een nieuwe vorm gekregen. Een vereiste bij het nieuwe persoonlijk plan was dat het plan sterk vereenvoudigd werd. De huidige persoonlijk plannen van cliënten waren erg omvangrijk geworden wat het gebruik niet ten goede kwam.

Er is besloten om de Schalock domeinen in het persoonlijk plan te verweven om methodisch te werken aan het bevorderen van kwaliteit van bestaan van onze bewoners. Dit vraagt om een nieuwe manier van werken. Het uitgangspunt is 'Eén plan voor elke cliënt waarin alle disciplines samenwerken'. Zo staat alle informatie overzichtelijk bij elkaar. Het afgelopen jaar heeft een projectgroep zich bezig gehouden met het opnieuw inrichten van het ECD en het nog beter positioneren van het persoonlijk plan. Het traject is gestart met een aantal koploper teams die het eerste ontwerp in de praktijk hebben uitgeprobeerd. Later zijn ook de andere locaties overgegaan. Op het moment van schrijven gaan de laatste locaties over op het werken in het nieuwe PlanCare 2 met de nieuwe persoonlijk plannen.

Voor elke cliënt is het persoonlijk plan door de persoonlijk begeleider, in samenspraak met de cliënt en/of ouder/verwant, opnieuw gemaakt in het vernieuwde PlanCare 2. Gedurende het hele traject zijn de bewonersraad, de medezeggenschapsraad en de centrale verwantenraad meegenomen op de inhoud voor gevraagd en ongevraagd advies.

Het persoonlijk plan van de cliënt

Het persoonlijk plan is de uitkomst van het gesprek en de samenwerking tussen cliënt, ouder/verwant en persoonlijk begeleider. In het persoonlijk plan en de uitvoering daarvan staat de cliënt centraal.

Het persoonlijk plan is een doorlopend plan. Dat wil zeggen dat het een actueel beeld geeft van de behoefte van de cliënt en de afspraken die daarbij horen. Het is een levend plan wat wilt zeggen dat het plan altijd aangepast kan worden als dat nodig is. Uiteraard in de driehoek in samenspraak met de cliënt en/of diens verwant. Op deze manier blijft het plan altijd actueel.

Het persoonlijk plan wordt geordend op basis van acht domeinen van Schalock. Het zijn domeinen die voor ieder mens belangrijk zijn als het gaat om kwaliteit van leven. Per domein worden er vier vragen gesteld:

  • Wat wil de cliënt?
  • Wat kan de cliënt zelf?
  • Wat kan de omgeving bijdragen?
  • Wat wordt er verwacht van de begeleiding?

Wat wil de cliënt?

Wat wil de cliënt bereiken, veranderen of behouden binnen een domein, uitgaande van de huidige situatie? Het is een vraag die niet altijd gemakkelijk te beantwoorden is. Sommige bewoners kunnen hun wensen uitspreken of op een andere manier kenbaar maken. Voor anderen geldt dat het een (blijvende) zoektocht is om er achter te komen wat een cliënt wil. Het is belangrijk om hierover steeds in contact te treden met de cliënt en zijn verwanten. Samenwerking met andere disciplines (arts, orthopedagoog etc.) kan daarbij ondersteunen.

Wat kan de cliënt zelf?

Wat kan de cliënt hierin zelf? Denk hierbij aan competenties, kennis, vaardigheden, waarden en normen, motivatie en ambitie, persoonlijke kwaliteiten, aanleg en intelligentie. Heeft de cliënt hier hulpmiddelen voor?

Wat kan de omgeving bijdragen?

Wat heeft de cliënt nodig om zo optimaal mogelijk te functioneren? Denk hierbij aan zijn sociale omgeving (familie, huisgenoten, buren, vrienden etc.), woonomgeving en werkomgeving.

Wat wordt er verwacht van de begeleiding?

Denk hierbij aan ondersteuning in dit domein en de punten hierin besproken, maar ook aan signaleringslijsten, een ADL-kaart, protocollen, ondersteunde communicatie etc.

Een voorbeeld van Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen (ADL) in kaart brengen is door de vraag te stellen: Hoe ziet de ondersteuning eruit? Is dat overnemen van taken, iemand op weg helpen, nabij zijn, zelfstandig of uitgenodigd worden? Hierbij is het ook van belang rekening te houden met de valkuilen van de cliënt.

Ik vind het fijn dat er goed naar mij wordt geluisterd en dat we elkaar begrijpen.

Renee, bewoner bij Vanboeijen

Proces totstandkoming van het persoonlijk plan

Proces totstandkoming van het persoonlijk plan
Intake - Intake: de cliënt en/of diens verwant melden zich met een hulp- of ondersteuningsvraag bij de cliëntadviseur. Samen gaan ze in gesprek om er achter te komen waar de cliënt het beste geholpen kan worden. Hiervoor wordt er een vragenlijst ingevuld in PlanCare2.
- Oriëntatie: de cliënt en/of diens verwant bezoeken beschikbare locaties om een keuze te maken.
- Introductie: medewerkers gaan met de cliënt en/of verwant in gesprek om elkaar te leren kennen. Betrokken behandelaren zoals een AVG arts en een orthopedagoog lezen - indien aanwezig - overdrachtsdocumenten.
Opstellen persoonlijk plan - Op basis van eerste gesprekken met de cliënt en/of verwant wordt er een eerste versie van het persoonlijk plan opgesteld voor de start.
- De input van cliënt en/of verwant is leidend in het opstellen van het persoonlijk plan: ondersteuningsafspraken, wensen en doelen, risico's, maatregelen, protocollen, medicatie en dagprogramma voor de eerste weken.
- De aangewezen persoonlijk begeleiders hebben de regie in het opstellen van de plannen en het organiseren van het uitvoeren van afspraken.
- Binnen zes weken vanaf de start wordt het persoonlijk plan van de cliënt definitief. Cliënt en/of verwant of wettenlijke vertegenwoordiger, persoonlijk begeleiders en betrokken behandelaren ondertekenen het plan.
Uitvoeren - Begeleiders van wonen en werk- & dagbesteding voeren de ondersteuning en begeleiding uit volgens afspraken en dagprogramma.
- Er wordt gerapporteerd op doelen om continu te werken aan de ontwikkeling van de cliënt.
- Indien nodig vindt er behandeling plaats.
Continu evalueren - 4 keer per jaar wordt het persoonlijk plan geëvalueerd tijdens het zorgoverleg en tijdens het Persoonlijk Plan Overleg (PPO) waarbij de cliënt en/of verwanten of wettelijke vertegenwoordiger aanwezig zijn. Door tussentijdse evaluaties blijft het plan up to date.
- Tijdens de (tussentijdse) evaluatiemomenten:
worden (behaalde) doelen besproken, herschreven of nieuwe geformuleerd;
worden de ondersteuningsafspraken eventueel gewijzigd of voortgezet;
worden vrijheidsbeperkende maatregelen opnieuw beoordeeld / afspraken gemaakt over afbouw;
worden risico's opnieuw overwogen;
wordt de medicatielijst opnieuw bekeken.
Persoonlijk plan actualiseren en voortzetten - Op basis van het PPO wordt het persoonlijk plan aangepast en alles wat daarmee samenhangt.
- Eventueel worden dagprogramma's en overige plannen en of protocollen aangepast.
- Jaarlijks wordt het plan opnieuw ondertekend door de cliënt en/of verwant of wettelijke vertegenwoordiger, persoonlijk begeleiders en betrokken behandelaren.
- De ondersteuning en begeleiding wordt in de praktijk voortgezet.

Cliëntportaal

Tezamen met de inrichting en implementatie van PlanCare 2 is er een vernieuwd cliëntportaal ontwikkeld. Sommige verwanten en/of wettelijk vertegenwoordigers hadden, op aanvraag, al toegang tot het cliëntdossier via PlanCare Dossier (oude versie ECD). In de vernieuwde omgeving van het cliëntportaal hebben alle ouders/verwanten of wettelijke vertegenwoordigers toegang tot het cliëntdossier, kunnen zij meelezen met de rapportages en hebben zij inzicht in het dagprogramma van hun familielid. De eerste reacties zijn positief, maar het moet nog verder gerealiseerd worden. Het cliëntportaal zal de communicatie niet volledig vervangen, het helpt betrokkenen in de driehoek om elkaar continu van informatie te voorzien.